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济南调整职工医保门规政策
发表日期:2013-4-2 10:10:44

35个病种划为四类 定点医院分级设起付标准 4种大病取消起付线 特殊病种定点选择可放宽

  记者今天从市人力资源和社会保障局获悉,自4月1日起,我市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种(以下简称“门规病种”)管理办法将执行新的标准,恶性肿瘤的治疗等4种大病将取消起付线;Ⅱ-Ⅳ类病种将根据医院级别调整起付标准。

  35个门规病种划为四类

  据了解,目前我市门规病种数量达35种,涉及重大疾病、特殊疾病、慢性疾病、常见疾病等,在治疗方式、治疗费用上差别很大。根据基本医疗保险“保基本、保大病”的原则,在综合考虑各种疾病病情轻重、医疗费用高低、患者家庭负担等因素的基础上,将门规病种分为4类。Ⅰ类病种包括恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病;Ⅱ类病种包括慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)、慢性肾功能不全(慢性肾衰竭);Ⅲ类病种包括糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一)、高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)、肺心病(并发右心衰竭)、冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)、脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)、心力衰竭、

  风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎)、间质性肺疾病、重症肌无力、癫痫、帕金森氏病及综合征、多发性硬化;Ⅳ类病种包括舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎(手、髋、膝骨关节炎)、脑萎缩、甲状腺功能减退症(原发性)、结石病(泌尿系、消化系)、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)、椎间盘突出症、股骨头坏死病。

  Ⅰ类病种取消起付线

  据悉,根据调整后的门规政策,取消Ⅰ类病种起付线;Ⅱ-Ⅳ类病种将根据医院级别调整起付标准,在一个医疗年度内,驻济省(部)三级综合定点医疗机构800元;其他三级定点医疗机构600元;二级和一级定点医疗机构300元,引导参保人“小病进社区、大病按需进医院”。

  据市社保局相关负责人介绍,自2008医疗年度起,我市门规定点社区卫生服务机构实行免起付标准、降低个人负担比例等优惠措施后,相当部分的门规病种患者转往社区医疗机构就医,节约了大量医疗费用,也减轻了患者的个人负担。据统计,截至目前,门规定点社区卫生服务机构参保人7.02万人,占门规总人数的38.6%,其人均医疗费用比三级医疗机构低49.4%。实行该政策5年来,累计减少患者起付标准和个人自付费用的支出达到1.5亿元。

  调整取消Ⅰ类4个病种的起付线,意味着在高级别定点医疗机构诊疗该类病种不会增加患者的负担。而对于病情相对轻一些的其他病种患者,完全可以按需选择不同级别的医院进行诊疗。另外,门规病种定点社区卫生服务机构不设起付标准,同时选择多家定点医疗机构的门规病种参保人,在一个医疗年度内所负担的起付标准按照就高原则确定。

  特殊病种定点选择可放宽

  据了解,门规病种继续实行“单定点”管理,即在一个医疗年度内,纳入门规病种管理的参保人员原则上只能选择一家定点医疗机构(含门规病种定点社区卫生服务机构)进行诊疗。考虑到患有一些特殊病种的患者,可能同时患有其他门规病种,新政策对其定点的选择也做出了规定,即对于患有Ⅱ类病种中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病、眼科疾病(黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼)的门规病种参保人,可选择一家定点专科医院诊疗;患有Ⅰ类病种的门规病种参保人,可选择一家定点专科医院或三级综合性医院诊疗;上述参保人同时患有其他门规病种的,可再选择一家门规病种定点社区卫生服务机构或定点医院诊疗。一个医疗年度,门规病种参保人选择的三级综合性医院不得超过一家。

  医院级别原标准(元)调整后标准(元)定点医疗机构数量(个)

  驻济省(部)属三级医院400 800 8其他三级医院400 600 14二级医院 400 300 26一级医院 400 300 28社区卫生服务机构0 0 123

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